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L’aspirante Socio dichiara di aver preso visione dello statuto dell’ Associazione Lucana Internazionale.
Data : Luogo :
N.ro progr: Titolo di Studio :
Cognome :
Nome:
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Sesso : Data di Nascita :
Luogo di nascita :
Indirizzo di residenza :
Comune di residenza : CAP :
Telefono fisso : TelefonoCellulare :
e-mail :
Sito Web:
Non ho il collegamento ad internet e vorrei le comunicazioni tramite posta
Professione :
Tipo di Socio :
Ordinario,quota versata: € 20,00 / CHF 30,00 / ARS 80,00 / AUD 30,00
Ordinario,quota familiare versata: € 30,00 / CHF 50,00 / ARS 140,00 / AUD 50,00
Sostenitore, quota versata: € 38,00 / CHF 58,00 / ARS 152,00 / AUD 58,00
Sostenitore,quota familiare versata: € 65,00 / CHF 95,00 / ARS 274,00 / AUD 95,00
Firma del Socio:
Firma dell’incaricato dell’ “Asso.Inter.Lucana”:
invia la domanda di adesione compilata alla e-mail: info@lusosital.com
Associazione Lucana Internazionale 
